福島県公安員会指定

杉妻自動車学校

仮申込み

APPLICATION PROVISIONAL

インターネットから仮申込みをされて入校された方に、もれなくプレゼント!!

PRESENT

  • ● QUOカード(1,000円)
  • ● 教本代 (普通車免許なしの場合は2,200円[税込み2,420円])
  • ● 写真代
  • ※入校手続の際は、インターネットで仮申込みをしたことを受付までお申出ください。
    但し、他の特典との併用はできません。

以下のフォームにご入力ください。後日確認のご連絡をいたします。
(TEL 024-549-3331)

の項目をご入力下さい。(数字は全て半角で入力してください)

入校予定日
(西暦年月日) 例:20150101
お名前
姓名  例:杉妻 花子
フリガナ
セイメイ   例:スギツマハナコ

※フリガナはスペースを空けないで入力して下さい。

性別
生年月日
(西暦年月日)
年齢
郵便番号

郵便番号を入れると「都道府県」「市区町村」が入力されます( 郵便番号を調べる

現住所
都道府県  
市区町村  
丁目番地  
建物・号名  例:スクールハイツ 201号
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